Clinique Endodontique Mont-Royal

Requête de références

Vos coordonnées :

Nom et prénom * :

Votre courriel * :

Votre Spécialiste :

 Dr Emanuel Alvaro

Votre patient :

Nom et prénom du patient * :

 M. Mme

Date de naissance * : (aaaa-mm-jj)

Adresse :

Téléphone résidentiel * :

Téléphone (travail) :

Téléphone cellulaire :

Condition médicale :

Évaluation et diagnostic : dent(s)
Thérapie canalaire : dent(s)
Re-traitement endodontique : dent(s)
Microchirurgie endodontique - Apectomie : dent(s)

IMPORTANT :
Pour tous les cas de haut de cœur, trismus ou phobie nécessitant traitement endodontique avec sédation parentérale, veuillez svp le noter dans la section remarques afin de bien planifier la procédure.

La thérapie canalaire a-t-elle été amorcée ? *

Oui Non 

Accès pulpaire d’urgence Séance de nettoyage et MEF 

Prescription de médication pour cette condition ?

Symptômes : (veuillez cocher s.v.p.)

Douleur : Chaud Froid Mastication Percussion (+) Percussion (-) 

Douleur : Aigüe Tolérable 

Signes cliniques : (veuillez cocher s.v.p.)

Carie coronaire/radiculaire Fêlure coronaire Restauration extensive Décoloration coronaire 

Sondage parodontal :

B : mm

L : mm

M : mm

D : mm

Drainage/Fistule 

Afin de mieux gérer le temps nécessaire au traitement de votre patient,
veuillez soumettre les éléments suivants :

(sur réception de ces documents, nous contacterons votre patient).

Radiographie(s) périapicale(s)

Radiographie inter-proximale (cas de carie extensive)

Photo dentaire (si possible)
(sert à déterminer la nécessité de restaurer la dent en pré-traitement)

Désirez-vous un espace pour pivot radiculaire ?

Oui Non 
(Nous nous réservons le droit de sceller la chambre pulpaire afin de prévenir la percolation coronaire)

Référé par :

Remarques :

* Champs obligatoires